인디애나주가 메디케이드 부정청구를 인공지능(AI)으로 걸러내는 시범사업에 들어갔다. 돈이 지급되기 전에 의심 정황을 잡아낸다는 것이 핵심이다.

인디애나주 가족사회서비스국(FSSA)은 지난 24일 연방 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS), 소프트웨어 기업 오라클과 함께 메디케이드 부정 방지 AI 시범사업을 시작한다고 발표했다. 사업 기간은 90일이다. 메디케이드는 저소득층과 일부 장애인·고령자에게 의료비를 지원하는 미국의 공공 의료보장 제도로, 인디애나에서도 수십만 명이 혜택을 받는다.

지급 전에 의심 청구 걸러낸다

이번 시범사업은 오라클이 무상으로 제공하는 AI·머신러닝 소프트웨어로 인디애나주 메디케이드 청구 데이터를 실시간에 가깝게 분석한다. AI는 실제보다 비싼 진료로 부풀려 청구하는 ‘업코딩’, 제공하지도 않은 서비스를 청구하는 ‘유령 서비스’, 지역별 이상 패턴 등을 자동으로 찾아낸다.

기존 부정청구 적발은 대부분 지급이 끝난 뒤 사후 감사로 이뤄져 시간과 비용이 많이 들었다. 반면 이번 시스템은 돈이 나가기 전 단계에서 의심 청구를 골라낸다. AI는 청구 수정, 사전승인 요건, 정책 변경까지 제안하고, 조사에 바로 쓸 수 있는 ‘사건 패키지’를 만들어 고위험 의료기관에 대한 단속 속도를 높이도록 설계됐다.

다만 최종 판단은 사람이 한다. 주 정부는 AI를 조사 인력과 수사기관을 돕는 도구로 규정했으며, AI가 독자적으로 청구를 거부하거나 제재를 가하지는 않는다고 설명했다.

연방 보조금 삭감 앞두고 부정 단속 강화

인디애나주가 부정청구 단속에 속도를 내는 배경에는 새 연방법이 있다. 앞으로 주별 메디케이드 청구 오류율에 따라 연방 정부가 부담하는 매칭 보조금 비율이 줄어들게 됐다. 오류와 부정청구를 줄이지 못하면 그만큼 주 재정 부담이 커지는 구조다.

마이크 브론 인디애나 주지사는 발표문에서 인디애나가 CMS, 오라클과 함께 부정을 뿌리 뽑는 최첨단 시범사업에 참여하게 돼 자랑스럽다며, 저소득층에게 필요한 제도를 운영하면서도 납세자의 돈을 지키는 길을 모든 주에 보여주겠다고 밝혔다.

감사서 드러난 2억 달러 부당 지급

앞서 FSSA는 메디케이드 부정청구 문제를 잇따라 제기해 왔다. 미치 룹 FSSA 국장은 지난 4월 방문간병 서비스 제공업체에 잘못 지급된 약 2억 달러를 환수하겠다고 밝혔다. 청구 625건을 표본 감사한 결과 거의 모든 건에서 오류가 발견됐다는 것이다.

발견된 문제는 동의서·신원조회 누락, 빈 서비스 계획서, 방문 기록 누락, 부적절한 서비스 청구, 전자 방문확인 시스템 미가동 등으로 다양했다. FSSA는 문제 업체에 대한 감사를 확대하고 지급 전 사전심사를 도입하겠다고 예고한 바 있다. 해당 업체들은 이의를 제기할 것으로 알려졌으며, 일부는 부정 의혹을 부인했다.

90일 뒤 결과 CMS에 보고

인디애나주는 이번 시범사업이 끝나면 오라클의 AI 모델과 플랫폼을 다른 주에서도 쓸 수 있는지 평가하고, 기술·법률·개인정보 보호상 문제점을 정리해 CMS에 최종 보고서를 제출한다. 90일 시범 기간의 정확한 종료일은 공개되지 않았다. 주 정부는 이번 사업을 실시간 분석과 기관 간 협업, AI 기반 단속을 결합한, 전국에서 가장 야심 찬 메디케이드 건전성 강화 시도 가운데 하나로 소개했다.

자주 묻는 질문

메디케이드가 무엇인가요?

메디케이드는 저소득층과 일부 장애인·고령자에게 의료비를 지원하는 미국의 공공 의료보장 제도입니다. 연방 정부와 주 정부가 비용을 나눠 부담하며, 각 주가 직접 운영합니다.

이번 AI 시범사업으로 일반 수급자에게 달라지는 점이 있나요?

AI는 의료기관이 제출한 청구 데이터를 분석하는 것으로, 수급자가 직접 신청하거나 절차를 바꿀 필요는 없습니다. 다만 부정청구가 줄면 한정된 재원이 실제 필요한 환자에게 더 돌아갈 수 있습니다.

AI가 사람 대신 청구를 거부하나요?

아니요. AI는 의심 청구를 골라내 조사를 돕는 도구이며, 청구 거부나 제재 같은 최종 결정은 담당자와 수사기관이 내립니다.

출처: 인디애나주 가족사회서비스국(IN.gov), Inkfree News, Indiana Capital Chronicle, Yahoo News, 오라클

사진: 본지 자체 제작 (AI 생성, ChatGPT)