브라운 주지사가 7월 30일 주 보건복지국에 연방 ‘BALANCE’ 시범사업 참여를 지시했다. 자격 기준과 시행 시기는 아직 확정되지 않았다.

인디애나주가 메디케이드 가입자를 대상으로 비만 치료제 GLP-1 급여에 나선다. 마이크 브라운 인디애나 주지사는 7월 30일 주 보건복지국(FSSA)에 연방 메디케어·메디케이드 혁신센터(CMMI)의 ‘BALANCE’ 시범사업에 참여하도록 지시했다고 발표했다. 비만을 앓는 주 메디케이드 가입자 가운데 자격 요건을 충족하는 사람이 대상이다.

제조사 공급가 월 245달러, 주 부담은 85.16달러

주지사실 발표에 따르면 제조사들은 선정된 GLP-1 약품을 인디애나 메디케이드에 1인당 월 245달러에 공급한다. 연방 정부 분담금을 제외하면 주가 실제로 부담하는 금액은 1인당 월 85.16달러다. 약값과 별도로 생활습관 지원 프로그램이 추가 비용 없이 함께 제공된다.

참여 제조사는 인디애나폴리스에 본사를 둔 일라이 릴리와 덴마크계 노보 노디스크 두 곳이다. 보건정책 연구기관 KFF는 BALANCE의 주 메디케이드 협상 단가가 일반에 공개되지 않고 참여하는 주에만 제공된다고 설명했다. 245달러와 85.16달러는 인디애나 주지사실이 자체 발표한 수치다.

대상 약품은 4종, 적용 기준과 시행 시기는 미정

급여 대상으로 발표된 약품은 릴리의 파운다요(Foundayo)와 젭바운드(Zepbound), 노보 노디스크의 위고비(Wegovy) 주사펜과 경구제다. 파운다요는 먹는 형태의 오르포글리프론, 젭바운드는 티르제파타이드, 위고비는 세마글루타이드 성분이다.

GLP-1 계열 약은 원래 제2형 당뇨병 치료제로 개발됐으나, 식욕을 억제하고 위 배출 속도를 늦춰 체중을 줄이는 효과가 확인되면서 비만 치료제로 쓰임새가 넓어졌다. 다만 약값이 비싸 보험 적용 여부에 따라 접근성 차이가 컸다.

다만 누가 급여를 받을 수 있는지를 가르는 세부 자격 기준과 실제 시행 시기는 아직 정해지지 않았다. 주지사실은 확정되는 대로 별도로 발표하겠다고 밝혔다. FSSA는 앞서 8월부터 메디케이드 재가서비스 신규 업체 등록을 6개월간 중단하기로 하는 등 최근 메디케이드 운영 전반을 손보고 있다.

BALANCE는 어떤 사업인가

BALANCE는 ‘Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive hEalth’의 약자다. 연방 CMS가 주 정부를 대신해 제약사와 직접 약가를 협상하고, 약물 치료에 영양·생활습관 지원을 묶어 제공하는 시범사업이다. 주 메디케이드는 5월 1일부터 순차적으로 참여할 수 있으며 신청 마감은 7월 31일이다. 사업 기간은 2031년 12월 31일까지로 설정돼 있다.

메디케어 파트D에 적용하려던 부분은 지난 4월 무기한 연기됐다. 대신 별도 프로그램인 ‘메디케어 GLP-1 브리지’가 2027년 12월 31일까지 연장돼, 자격을 갖춘 메디케어 가입자는 월 50달러에 같은 계열 약을 받고 있다. KFF 집계로 올해 1월 기준 비만 치료 목적의 GLP-1을 급여하는 주 메디케이드는 13곳에 그친다.

인디애나 성인 비만율 38.4%, 메디케이드 가입자 163만 명

데이비드 릭스 일라이 릴리 회장 겸 최고경영자는 인디애나 성인의 71%가 비만 또는 과체중 상태이며, 비만으로 인한 경제적 손실이 연간 107억 달러로 주 국내총생산(GDP)의 2%에 가깝다고 밝혔다. 다만 71%는 비만과 과체중을 합친 수치다. 미국 질병통제예방센터(CDC)의 2024년 행동위험요인감시체계(BRFSS) 조사에서 체질량지수(BMI) 30 이상인 인디애나 성인 비만율은 38.4%로, 전국 50개 주 가운데 44위였다.

제이미 밀러 노보 노디스크 미국사업 총괄 부사장은 인디애나의 결정이 비만 치료의 장벽을 낮추는 조치라고 평가했다. FSSA 월간 재정보고서 기준 올해 1월 인디애나 메디케이드 가입자는 163만 2,766명이다. KFF의 엘리자베스 윌리엄스는 전국 메디케이드 가입자 10명 중 4명가량이 비만이라고 설명했다. 미국의 의료보험 제도와 병원 이용 방식은 한국과 차이가 커, 가입 유형에 따라 적용 범위가 달라진다.

앞으로 일정

FSSA가 급여 자격 기준과 시행 시기를 확정해 발표하면 실제 처방이 시작된다. 발표 시점은 아직 공개되지 않았다. 통상 이런 사업에서는 체질량지수 기준과 동반 질환 여부, 사전 승인 절차 등이 자격 요건으로 설정된다. 인디애나 메디케이드 가입자는 FSSA와 각자 가입한 관리의료 플랜의 안내를 확인하는 편이 정확하다.

자주 묻는 질문

인디애나 메디케이드 가입자면 지금 바로 처방받을 수 있나요?

아직은 아닙니다. 주지사실은 시범사업 참여 방침만 발표했고, 자격 기준과 시행 시기는 확정되는 대로 따로 알리겠다고 밝혔습니다.

어떤 약이 대상인가요?

일라이 릴리의 파운다요와 젭바운드, 노보 노디스크의 위고비 주사펜과 경구제입니다.

메디케어 가입자도 해당되나요?

이번 발표는 메디케이드에 한정됩니다. 메디케어 가입자는 별도 프로그램인 ‘메디케어 GLP-1 브리지’를 통해 2027년 12월 31일까지 월 50달러로 이용할 수 있습니다.

출처: 인디애나 주지사실 보도자료(WBIW 게재), WFYI, WISH-TV, KFF, America’s Health Rankings(CDC BRFSS 2024), 인디애나 FSSA 월간 메디케이드 재정보고서

사진: 본지 자체 제작 (AI 생성, ChatGPT)