인디애나주가 주(州) 내 대형 비영리 병원이 직장 건강보험 가입자에게 청구하는 진료비를 메디케어(Medicare) 지급액의 260% 이내로 묶는 가격 상한제를 본격 가동하면서, 미국에서 가장 강도 높은 병원 가격 규제 실험으로 주목받고 있다. 주 정부는 6월 30일까지 병원별 평균 가격을 담은 보고서를 공개할 예정이어서, 직장 보험에 의존하는 인디애나 주민 다수의 의료비 부담에 직접적인 영향을 미칠 전망이다.

메디케어 260% 상한…전국 첫 ‘고용주 직접계약’ 의무화

이번 규제의 근거는 지난해 인디애나 주의회를 통과한 하원법 1004호(HEA 1004)다. 핵심은 병원이 고용주의 직장 건강보험과 직접 계약을 맺을 때, 입원·외래 등 병원 진료비를 메디케어가 지급하는 금액의 260% 이내로 제시하도록 의무화한 것이다. 보험사를 거치지 않고 고용주와 병원이 곧바로 계약하는 이른바 ‘직접계약(direct-to-employer contract)’을 주 차원에서 강제한 것은 인디애나가 전국에서 처음이다.

메디케어는 65세 이상 고령자를 위한 연방 공공의료보험으로, 병원에 지급하는 단가가 민간 보험보다 낮아 미국에서 가격 비교의 기준선으로 널리 쓰인다. 260%라는 수치는 여전히 메디케어의 2.6배에 이르지만, 인디애나 일부 병원이 민간 보험에 청구해 온 300~400% 수준에 비하면 상당한 인하 효과를 가진다는 평가가 나온다.

위반 시 하루 1만 달러 벌금…2029년 비영리 지위 박탈

법은 강력한 제재 장치를 함께 두고 있다. 병원이 상한선을 충족하는 직접계약을 고용주에게 제시하지 않으면, 병원 한 곳당 하루 1만 달러의 과징금이 부과된다. 여기에 더해 대형 비영리 병원이 2029년까지 주 전체 평균 상업 보험 가격 기준을 넘어서는 진료비를 유지할 경우, 세금 면제 혜택을 주는 비영리 지위 자체를 잃을 수 있다. 비영리 지위를 상실하면 수백만 달러 규모의 주(州) 세금을 부담하게 된다.

높은 병원비가 낳은 규제…공화당 주지사의 선택

인디애나는 그동안 직장 보험 기준 병원 진료비가 전국에서 손꼽히게 높은 주로 지목돼 왔다. 반대로 주 내 의사들의 보수는 전국 최저 수준에 속한다. 병원 단가가 높을수록 고용주가 부담하는 보험료와 근로자의 급여 공제액이 늘어나, 중소기업의 고용 확대를 가로막는다는 비판이 꾸준히 제기됐다.

가격 통제는 통상 진보 진영의 정책으로 분류되지만, 이번 규제는 공화당이 장악한 주의회와 공화당 소속 마이크 브라운(Mike Braun) 주지사 아래에서 도입됐다. 브라운 주지사는 “의료는 규제받지 않는 공공재처럼 운영되고 있어 정부가 개입할 수밖에 없다”는 입장을 밝혔다. 반면 병원 측은 가격 상한이 재정 건전성을 위협해 인력 감축이나 농촌 지역 병원 폐쇄로 이어질 수 있다고 우려한다.

5대 병원 시스템이 시장 절반…의사 진료비는 제외

가장 엄격한 조항의 적용 대상은 주 내 5대 비영리 병원 시스템이다. 어센션 세인트빈센트(Ascension St. Vincent), 커뮤니티 헬스 네트워크(Community Health Network), 프란시스칸 헬스(Franciscan Health), 인디애나대학교 헬스(Indiana University Health), 파크뷰 헬스(Parkview Health)로, 이들이 인디애나 병원 시장의 절반가량을 차지한다.

다만 이번 상한제는 병원 시설 진료비(입원·외래)에 적용되며, 의사 개인이 청구하는 진료료는 적용 대상에서 제외됐다. 병원 시설 비용과 의사 진료 행위의 성격이 다르다는 점을 제도 설계에 반영한 결과다.

앞으로 일정

대형 비영리 시스템에 대한 직접계약 의무는 이미 시행 단계에 들어갔고, 5대 시스템에 속하지 않는 다른 다수 병원에는 올해 9월부터 같은 의무가 확대 적용된다. 주 정부는 6월 30일까지 병원별 평균 가격과 기준선 대비 위치를 보여주는 보고서를 발표할 예정이며, 이 자료는 향후 260% 상한과 가격 규제의 집행 근거로 활용된다.

자주 묻는 질문

Q. 메디케어 260% 상한은 모든 환자에게 적용되나.
아니다. 이번 260% 상한은 병원이 고용주의 직장 건강보험과 맺는 ‘직접계약’에 적용된다. 메디케어나 메디케이드 가입자, 개인이 직접 가입한 보험 등은 별도 기준을 따른다.

Q. 병원이 상한을 지키지 않으면 어떻게 되나.
상한을 충족하는 직접계약을 고용주에게 제시하지 않으면 병원 한 곳당 하루 1만 달러의 과징금이 부과된다. 대형 비영리 시스템은 2029년까지 가격을 낮추지 못하면 세금 면제 혜택을 주는 비영리 지위를 잃을 수 있다.

출처

• KFF Health News — Indiana Caps Hospital Prices in a Test of State Power
• Healthcare Finance News — Indiana law tests states’ powers to rein in hospital prices
• Georgetown CHIR — Indiana’s legislative session on health care affordability

사진: 본지 자체 제작 (AI 생성, ChatGPT)