인디애나 메디케이드가 8월 1일부터 6개월간 재가·지역사회 서비스(HCBS) 분야의 신규 사업자 등록과 인증을 전면 중단한다. 방문 요양(어텐던트 케어), 가정 배달 식사, 단기 보호(레스핏) 등 24개 서비스가 대상이다.

인디애나 보건복지 프로그램(IHCP)은 7월 23일 자 공지 BT2026124를 통해 연방 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)로부터 주 전역 모라토리엄 승인을 받았다고 밝혔다. 시행일은 8월 1일이며, 우선 6개월간 적용된다. IHCP는 필요할 경우 6개월 단위로 기간을 연장할 수 있다고 덧붙였다.

5개 웨이버, 24개 서비스가 대상

적용 범위는 인디애나가 운영하는 5개 1915(c) 웨이버 전부다. 고령자 대상 패스웨이즈 포 에이징(PathWays for Aging), 건강·복지(H&W), 외상성 뇌손상(TBI), 지역사회 통합·자립(CIH), 가족 지원(FS) 웨이버가 포함된다.

중단 대상 서비스는 24개다. 방문 요양, 가정 배달 식사, 단기 보호 외에 성인 가정 위탁(Adult Family Care), 행동 관리, 주간 활동(데이 해빌리테이션), 가족·간병인 교육, 음악치료, 레크리에이션 치료, 응급 호출 시스템, 주거형 자립 지원, 구조화 가족 간병(Structured Family Caregiving), 교통, 웰니스 조정, 직장 적응 지원 등이 포함됐다.

반면 성인 주간보호(Adult Day Services), 어시스티드 리빙, 사례 관리, 물리치료·작업치료·언어치료, 주택 개조, 특수 의료 장비, 지원 고용, 차량 개조 등 20개 서비스는 이번 조치에서 제외됐다.

이미 서비스를 받는 사람은 영향 없어

이번 조치는 서비스를 제공하는 사업자의 신규 등록을 막는 것으로, 이미 웨이버 서비스를 이용 중인 수급자의 자격이나 급여를 줄이는 내용은 공지에 담기지 않았다. 기존에 등록된 사업자도 계속 서비스를 제공한다.

다만 기존 HCBS 업체라도 모라토리엄 기간에는 소유권 변경, 영업 카운티 추가, 중단 대상 서비스 추가가 함께 막힌다. 지역에 따라 새 업체 진입이 멈추면서 대기 기간이 길어질 가능성은 남아 있다.

근거는 연방 규정 42 CFR 455.470

IHCP는 연방 규정집 42 CFR 455.470을 근거로 들었다. 이 조항은 주 메디케이드 기관이 부정청구·낭비·남용 위험이 크다고 판단한 분야에 대해 신규 사업자 등록을 한시적으로 중단할 수 있도록 규정하고 있다. 해당 분야는 연방 보건복지부(HHS) 장관이 고위험으로 지정한 영역이어야 한다.

인디애나가 이런 방식을 쓴 것은 이번이 처음이 아니다. IHCP는 6월 4일 자 공지를 통해 응용행동분석(ABA) 치료 분야에도 6월 6일부터 신규 사업자 등록 모라토리엄을 적용했다. 이 조치 역시 초기 6개월이며 6개월 단위로 연장할 수 있다.

배경: 잇단 부정청구 적발

조치의 배경에는 재가 서비스 분야에서 잇따라 드러난 부정청구가 있다. 토드 로키타 주 법무장관은 7월 22일 인디애나 메디케이드에서 1,090만 달러를 부정하게 타낸 혐의로 6명을 기소했다고 발표했다. 이들은 무어스빌에 등록된 시니어 홈 케어 에이전시(Senior Home Care Agency)와 연결돼 있으며, 제공하지 않은 방문 요양·가사 지원·교통 서비스를 청구한 혐의를 받는다.

주 가족사회서비스국(FSSA)은 올해 초 고위험 방문 요양 업체 5곳을 감사한 결과 3년여 기간에 걸쳐 약 1억 9,800만 달러 규모의 부적정 지급을 확인했다고 밝힌 바 있다. 감사 대상은 2022년 1월 1일부터 2025년 3월 31일까지 청구된 625건이었다. 미치 룹 FSSA 국장은 당시 지역 방송에 “상당한 규모의 오류”라고 말했다.

인디애나는 지난 6월 보도대로 CMS·오라클과 인공지능(AI) 기반 부정청구 사전 차단 시범사업도 진행 중이다. 이번 모라토리엄은 같은 흐름의 후속 조치에 해당한다.

심사 중인 신청은 어떻게 되나

공지에 따르면 H&W·패스웨이즈·TBI 웨이버 인증 신청 가운데 메디케이드정책기획국(OMPP) 인증 포털에서 이미 심사가 진행 중인 건은 그대로 처리된다. 반면 심사 대기 상태이거나 새로 접수되는 신청은 만료 처리되며, 모라토리엄 해제 후 다시 신청할 수 있다.

CIH·FS 웨이버는 심사 중인 신청까지 만료 처리된다. 잠정 승인 상태인 신청은 모라토리엄이 끝날 때까지 보류된다. IHCP는 8월 1일 이전에 등록 심사 요건을 모두 마쳐야 모라토리엄 기간에도 등록될 수 있으며, 그렇지 못한 신청은 거부된다고 안내했다.

서비스 공백이 우려되는 지역에 한해 예외 신청은 받는다. 사업자는 자격 요건을 모두 충족한 상태에서 어떤 접근성 문제를 해소할 수 있는지 설명하는 서면을 OMPPProviderRelations@fssa.in.gov로 제출해야 한다. 공지 관련 문의는 고객지원 800-457-4584번으로 받는다.

자주 묻는 질문

지금 방문 요양을 받고 있는데 8월에 끊기나

아니다. 이번 조치는 새 사업자의 등록·인증을 막는 것이며, 기존 수급자의 서비스를 중단하는 내용은 공지에 없다.

모라토리엄은 언제 끝나나

8월 1일부터 6개월이 기본이다. IHCP가 6개월 단위로 연장할 수 있어 종료 시점은 확정되지 않았다.

메디케어에도 적용되나

이번 공지는 인디애나 메디케이드의 1915(c) 웨이버 서비스 사업자를 대상으로 한다. 메디케이드와 메디케어의 차이는 미국 병원과 의료보험 정착 가이드에서 정리했다. 인디애나의 메디케이드 병원 결제 개편은 병원 가격 상한 도입 기사에서 다뤘다.

출처

인디애나 보건복지 프로그램 공지 BT2026124(2026년 7월 23일), WFIE, WBIW, 인디애나폴리스 비즈니스 저널.

사진: 본지 자체 제작 (AI 생성, ChatGPT)